眠っている間の口呼吸と口腔乾燥に注目したケース ― 「食事は問題ない」のに肺炎を繰り返す
誤嚥性肺炎の予防では、「食事中にむせていないか」「飲み込みに問題がないか」という点がまず注目されます。しかし、患者さんが食事をしている時間は一日のうちのごく一部です。睡眠中には唾液を飲み込む回数が少なくなり、さらに口呼吸などによって口腔内が強く乾燥すると、朝には舌や粘膜に汚れが目立つことがあります。
今回は、食事中には大きな問題がみられないにもかかわらず肺炎を繰り返し、夜間の口呼吸と起床時の口腔環境に目を向けたケースをご紹介します。なお、睡眠中の唾液そのものの誤嚥はこちらのケース、水分不足による口腔乾燥はこちらのケース、食後の逆流はこちらのケースでご紹介しています。本記事は「なぜ口が開いてしまうのか」という視点に絞ってご説明します。
※ 本症例は、臨床でみられる経過をもとに構成した架空の複合症例です。
症例：A様（85歳・男性・仮名）
高血圧と軽度の認知機能低下があり、娘さんご夫婦と生活していました。食事は軟らかめの普通食で、ほぼご自分で食べることができます。食事中に時々咳払いはするものの、激しくむせることはほとんどありませんでした。ところが、この1年間に2回肺炎を発症しました。ご家族は「食事は毎日一緒に見ていますが、それほどむせていないんです」と話されました。
そこで、食事以外の生活について詳しく伺いました。すると娘さんから「父は寝ているとき、いつも口が開いています」という話がありました。さらにA様ご自身も「朝起きると、口の中がカラカラなんだよ」と訴えていました。朝には口臭が強く、舌が乾燥して白っぽくなっていることもあったそうです。そこで今回は、嚥下機能だけでなく、睡眠中から起床時にかけての口腔状態についても詳しく確認することにしました。
当院での評価
食事中には大きな嚥下障害を認めない
嚥下機能を評価すると、年齢相応の機能低下と軽度の咽頭残留はみられました。しかし、姿勢と一口量を整え、ゆっくり食べれば比較的安定して摂取できていました。もちろん、検査だけですべての誤嚥を否定することはできません。それでも、食事中の嚥下障害だけで肺炎を繰り返していると考えるには、少し疑問が残りました。
口腔内は「一日中同じ状態」ではない
次に口腔内を確認しました。舌の表面には舌苔が付着し、頬や口蓋の粘膜にも乾燥が認められました。唾液も少なく、粘り気が強くなっていました。ご家族に尋ねると「昼間より、朝起きたときの方が口の中がずっと乾いています」とのことでした。ここで重要なのは、口腔内は一日中同じ状態ではないということです。昼間の診察時には比較的良好でも、睡眠中の口呼吸などによって、起床時には強く乾燥している患者さんもいます。
唾液は、単に口を湿らせるためだけにあるわけではありません。食べ物をまとめて飲み込みやすくしたり、口腔内の汚れを洗い流したり、粘膜を保護したりする役割があります。そのため、口腔乾燥が強くなると、汚れが停滞しやすくなり、舌や粘膜に付着物が増え、口腔環境が悪化しやすくなるという状況が生じる可能性があります。さらに高齢者では、睡眠中に唾液や分泌物を少量ずつ気道へ流入させる不顕性誤嚥が起きている場合もあります。だからこそ、誤嚥性肺炎の予防では、「誤嚥しているか」だけではなく、「誤嚥される可能性のある口腔内の環境がどうなっているか」という視点も重要になります。
「口を閉じて寝てください」だけでは足りない
ここで注意したいのは、「口を閉じて寝てください」と指導するだけでは十分ではないということです。なぜ口呼吸になっているのかを考える必要があります。鼻づまりなど鼻の問題がある場合もありますし、睡眠時無呼吸症候群などが隠れている場合もあります。また、薬剤や全身疾患などが口腔乾燥に関係することもあります。A様については主治医とも情報を共有し、必要に応じて耳鼻咽喉科などでの評価も検討することにしました。
対処・介入
A様は朝食後には歯みがきをしていましたが、夕食後はそのまま眠ってしまうことがありました。そこで、特に就寝前の口腔ケアを重要な習慣として位置づけました。歯だけではなく、舌や粘膜、義歯についても状態を確認しましたが、舌を強くこするなど、粘膜を傷つけるようなケアは避けます。これまでは朝食後に歯みがきをしていましたが、朝食前にも「口が乾燥していないか」「舌や粘膜に汚れが付着していないか」を確認するようにしました。誤嚥性肺炎の予防では、いつ口腔ケアをするかという時間軸も大切です。
口腔内の状態を確認しながら、必要に応じて保湿などの対応も行いました。また、水分摂取についても、嚥下機能や全身疾患を考慮しながら主治医などと連携して確認しました。単に「水をたくさん飲めばよい」という問題ではありません。鼻づまりなどの症状についても確認し、睡眠中の大きないびきや呼吸が止まっているように見える場合には、睡眠時無呼吸などの可能性も考える必要があるため、ご家族には夜間の様子についても観察していただきました。
口腔乾燥だけを治せば肺炎を予防できるわけではないため、A様についても、嚥下機能、咳をする力、食事量、体重、活動量、口腔環境を継続して確認しました。誤嚥性肺炎は、一つの原因ではなく複数の要因が重なって発症することが多いためです。
経過
約3か月後、就寝前の口腔ケアが習慣になりました。起床時の強い口腔乾燥も以前より軽減し、舌や粘膜の汚れも少なくなりました。ご家族も、昼間の口だけでなく起床時の口腔内を確認する習慣を持てるようになりました。その後も主治医と連携しながら口腔管理、嚥下機能、全身状態を継続して確認しています。肺炎の再発はみられていません。
※ 改善の程度には個人差があり、状態や基礎疾患によって経過は異なります。この経過だけから、口呼吸や口腔乾燥が過去の肺炎の原因だったと断定することはできません。重要なのは、食事中だけを見ていたときには見つからなかったリスクを、患者さんの一日の生活から探すことができたという点です。
ご家庭でできる予防のポイント
高齢のご家族では、昼間だけでなく起床直後の口の中を一度観察してみてください。
- 朝、口が強く乾燥していないか
- 舌が乾いていないか
- 舌や粘膜に汚れが付着していないか
- 夜間に口を開けて眠っていないか
- 大きないびきをかいていないか
- 夜中や早朝に咳をしていないか
- 朝になると痰が増えていないか
- 起床時に声がガラガラしていないか
こうした変化がある場合には、口腔ケアだけでなく、口呼吸の背景にある原因について医師や歯科医師などへご相談することも大切です。
おわりに
誤嚥性肺炎の予防では、「食事中に何が起きているか」を確認することは非常に重要です。しかし、それだけでは見つけられないリスクがあります。人は一日の約3分の1を眠って過ごします。その間にも唾液は存在し、口腔内の環境は変化しています。だからこそ、食事の3回だけを見るのではなく、患者さんの24時間を見る。この視点が大切です。
そしてもう一つ重要なのは、口腔ケアを単なる「歯みがき」と考えないことです。口腔内を清潔にする、乾燥を確認する、舌や粘膜を見る、義歯を管理する、食べる機能を維持する。そして、必要であれば口呼吸の原因まで考える。口腔管理とは、口の中だけで完結するものではありません。患者さんの睡眠、呼吸、嚥下、栄養、生活までつながっています。摂食嚥下障害についてもあわせてご覧ください。
当院のワンポイント
「昼の口」だけではなく、「朝の口」も見てみましょう。誤嚥性肺炎を繰り返す患者さんでは、食事ではむせていない、嚥下検査でも大きな問題がない、それでも肺炎を繰り返すことがあります。そんなときには、眠っている間に口が開いていないか、朝、口腔内が強く乾燥していないか、舌や粘膜に汚れが増えていないか、という視点も大切です。
誤嚥性肺炎の予防は、食事の瞬間だけを守ることではありません。「食べる3回」を見る医療から、「暮らす24時間」を見る医療へ。患者さんの生活全体を見ることが、見えにくい肺炎リスクを見つけるための大切な一歩になります。通院が可能な方は外来（完全予約制）、通院が難しい方は訪問診療で対応します。ケアマネジャーさま・施設さまからのご相談はこちらをご覧ください。
※ 本記事は特定の患者様の症例ではなく、個人が特定されないよう構成した典型的な複合症例です。記載した経過は複合症例に基づく一般的な例であり、治療経過には個人差があります。本記事の内容が特定の効果・予後を保証するものではありません。